张珺医生的科普号

接受人工膝关节置换手术的患者，都是最勇敢的人，这部分人群都是对未来生活充满了最美好的希望，经此一搏，脱胎换骨，彻底告别疼痛和跛行，相信您经过完美的手术和专业的康复训练，爬山、跑步、旅行都不再是梦想…… 言归正传，您做膝关节置换手术，住院后除了做术前各种检查，就是等着做手术吗?一般患者院前或住院后有各种术前检查、相关科室会诊、血压、血糖基础病调整等准备工作，时间大概需要2~ 7天，为了您膝关节置换术后能取得更完美的功能，建议您这个时期一定不要闲着，充分利用术前检查以外的时间，做好、学会术前肌肉的功能锻炼，因为这个时期的功能锻炼最容易被忽视，做好这一点，您术后康复锻炼会更顺畅，术后坚持锻炼三个月，走路会大步流星.... 术前患肢肌肉虽然没任何机械损伤，但患者因膝部疼痛长期的跛行（拖着腿走路），患肢会有不同程度的股四头肌废用性萎缩，导致下肢行走无力，所以完美的术前康复锻炼，更利于术后的康复锻炼，同样没有前期的肌肉准备，等您术后再练的时候其实已经迟了，这时候很多患者不会锻炼或者因为疼痛不适而不愿意锻炼，这样就增加了术后管理难度，患者思想依从性差，懒于配合,延长了术后康复时间，甚至达不到康复目标，即下肢肌力达不到、膝关节屈伸角度达不到！做完手术甚至还不如没做的时候功能好，手术效果大打折扣，患者也会苦不堪言。还是那句话，强调第二遍，做好这一点， 您术后康复锻炼会更顺畅,术后三个月走路会身轻如燕…… 标准方法: 一、踝泵运动: 要求患者把足踝用力跖屈5秒( 蹦脚)，然后足踝呈背屈保持5秒( 勾脚)，注意保持膝关节伸直,每5秒为1组，每小时3组。 二、直腿抬高练习: 患者平卧或坐姿，背屈(勾脚尖)绷紧腿部肌肉，缓慢直腿抬高，( 膝关节不能屈曲)高度为足跟距离床面的20cm为宜，保持10秒后放下，每10秒为一组，每小时6组，双腿交替练习。 锻炼方法很简单，只要学会数数，数1个数坚持1秒钟，切忌数得快欲速不达，除了睡觉、吃饭、大小便其他时间都是您的锻炼时间。如果严格按以上要求锻炼3天，可能会出现大腿肌肉酸痛，这属于正常情况，也说明锻炼有效，随后疼痛会逐渐缓解，锻炼强度可以根据个人体质循序渐进，最难的是简单的坚持，相信按我的要求做，您一定会身轻如燕、大步流星！ 最后笔者经验总结: 1.本文重点: 入院或术前一周即开始按以上标准方法锻炼，8字方针:足踝屈伸、直腿抬高。切勿等术后再开始。 2.术前一周口服戴芬每日一粒(75mg) 。目的是减少关节腔炎性因子，减轻患者对疼痛的恐惧感，缓解膝痛症状，以更有效的配合功能锻炼。 3.鼓励患者肺功能训练(具体不赘述)，根据术前检查，客观评估患者全身情况，制定手术计划，与患者深度沟通，增强患者对手术以及快速康复的信心！

骨科手术出血量大，氨甲环酸（TXA）能有效减少骨科围手术期的失血量、降低输血率和并发症发生率。但骨科大手术患者也是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，应用抗凝血药物能有效降低VTE的发生率。如何在骨科围手术期更好地应用止血药TXA与抗凝血药，达到既可减少患者出血量、降低输血率，同时减少或避免患者发生VTE的风险，达到止血与抗凝的平衡，保障医疗安全，这可真是个不能不研究的问题......如何用好TXA？咱骨科医生还是应多看看专家共识[1]和相关指南[2]如何说。    一、关节外科手术1.髋关节置换术[3]    （1）静脉给药：①单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5～10min，TXA10～50mg/kg或1～3g静脉滴注完毕；②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3～6h给药1次（每次10mg/kg或1g）。    （2）局部给药：髋关节置换术中TXA1～3g局部应用。    （3）静脉和局部联合给药：静脉方法同单次静脉应用，关闭切口前再用TXA1～2g局部应用。    2.膝关节置换术    （1）静脉给药：①单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5～10min，TXA20～60mg/kg或1～5g静脉滴注完毕；②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3～4h给药1次（每次10mg/kg或1g），同时在多次给药的情况下推荐不用止血带。    （2）局部给药：膝关节置换术关闭切口前后TXA≥2g或浓度≥20mg/ml局部应用，由于膝关节腔内容量相对较小，优先推荐应用10%TXA。    （3）静脉和局部联合给药：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5～10min，TXA20～60mg/kg或1～5g静脉滴注完毕，术后24h内每间隔3～4h给药1次（每次10mg/kg或1g），关闭切口前再用TXA1～2g局部应用。    全关节置换术中TXA有止血效果，已得到研究证实[4-5]。在初次全膝关节置换术(TKA)术中的胫骨截骨、股骨截骨、髓腔扩髓等过程中出现的术中山血、术后引流及隐形失血均是TKA围术期失血的原因，因此，对大量失血加以控制对整个手术意义重大[6-7]。通过大量研究显示，通过静脉或者局部使用TXA，可以很好地缓解围术期失血现象[8-10]。    当前TXA给药的途径多种多样．但通过相关的具体研究发现，术前静脉滴注联合术中局部灌注给药对于患者围术期控制失血的效果，相较静脉或局部单一途径给药效果更为突出[11-12]。    随着TKA手术的开展，VTE属于较为常见且严重的并发症．手术期间需要倍加小心。临床研究发现[12]，TXA 3种用药途径(静脉、局部和联合给药)都没有发生VTE．并且也没有因此导致肺栓塞和其他不良反应的发生，可见其安全性较高。    3.髋、膝关节置换术TXA与抗凝血药应用的平衡    髋、膝关节置换术加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①术后6～8h或出血停止者开始应用抗凝血药；②术后8h仍有出血倾向者，抗凝血药可延迟到术后12h；③个别患者术后12h仍有出血者，抗凝血药可延迟到术后24h；④一般抗凝血药物应用10～14d，个别患者术后VTE风险仍高可延长至15～35d。    一点提醒：关节置换术后患者体内纤溶指标逐渐升高，术后6h达到高峰，持续24h后逐渐下降。纤溶是隐性失血的主要原因，术后抗纤溶药的应用能适度减缓或适度抑制纤溶，从而达到减少失血的目的。    通常情况下术后24hTXA多次静脉应用适度抑制纤溶是安全的，需要TXA大量静脉应用时可检测纤溶指标如D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物，并注意抗凝药物的应用，达到止血与抗凝的平衡，既能减少失血又不增加血栓的风险。    二、脊柱外科手术1.静脉给药：①单次给药法：脊柱手术切开皮肤前15min，TXA15～30mg/kg或1～2g静脉滴注完毕；②持续给药维持法：首次给药同单次给药法，术中给予1～20mg/kg·h维持；③多次间隔给药法：首次给药同单次给药法，术后每间隔3～8h给药2～3次（每次15mg/kg或1～2g）。2.局部给药：脊柱手术关闭切口前术区TXA浸泡，应用剂量1g，浸泡时间为5min。3.静脉和局部联合给药：切开皮肤前15min，TXA15mg/kg静脉滴注，关闭切口前再给予TXA1g局部浸泡5min。4.脊柱手术TXA与抗凝血药应用的平衡脊柱外科加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①高危或以上：即Caprini评分≥3分或Autar评分≥15分的患者，术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，术后VTE风险仍高的患者可延长至15～35d；②中危：即Caprini评分=2分或Autar评分11～14分的患者，术后12～24h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，个别患者VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15～35d；③低危：即Caprini评分0～1分或Autar评分≤10分的患者，可仅应用基本预防和物理预防措施。④患者存在高出血风险，抗凝血药可延迟至术后24h或者不用抗凝血药物抗凝，采用基本预防和物理预防措施。三、创伤骨科手术1.静脉给药：①单次给药法：切开皮肤前15～30min给予TXA10～20mg/kg或1～2g静脉滴注；②多次给药法：首次给药同单次给药法，3h后或关闭切口前追加1次（每次10～20mg/kg或1～2g）。2.局部给药：闭合骨折手术关闭切口前TXA2～3g局部应用，于骨折断端周围筋膜下及肌肉内注射。3.静脉和局部联合给药：切开皮肤前10min，TXA1g静脉滴注，关闭切口前再给TXA3g筋膜下及肌肉内注射。4.创伤骨科手术TXA与抗凝血药应用的平衡创伤骨科加速康复围手术期应用TXA后抗凝血药推荐：①高危或以上：即Caprini评分≥3分或Autar评分≥15分的患者，术后8h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，术后VTE风险仍高的患者抗凝血药物可延长至15～35d；②中危：即Caprini评分=2分或Autar评分11～14分的患者，术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10～14d，个别患者术后VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15～35d；③低危：即Caprini评分0～1分或Autar评分≤10分的患者，可仅应用一般预防和物理预防措施。参考文献[1]中国康复技术转化及发展促进会，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会，等.中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（2）：82-88[2]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，36(2)：65-71.[3]岳辰，谢锦伟，蔡东峰，等.静脉联合局部应用氨甲环酸减少初次全髋关节置换术围手术期失血的有效性及安全性研究[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8(1)：44-48.[4]李敏敏，张笑牛．氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血与术后膝关节功能恢复的影hill[J]．系统医学，2021，6(9)：41-43．[5]武辉，全健，雷斌．关节腔和静脉联合应用氨甲环酸对人工全膝关节置换术疗效及出血量的影响[J]．安徽医药，2018，22(10)：1983-1986．[6]江洪耿，黄武斌，郑宁，等．氨甲环酸对全膝关节表面置换术术后失血量及近期预后效果的研究[J】．中国现代医牛，2020，58(28)：102-104，109．[7]徐掭发，詹科，胡俊勇，等．氨甲环酸在首次人工全膝关节置换术围手术期减少出血的研究[J】中华关节外科杂志：电子版，2017，11(1)：35-40．[8]尚志恒，吴威．静脉联合关节腔应用氨甲环酸在人工全膝关节置换术中的疗效分析[J]_临床研究，2021，29f4、：69-70．[9]乔梁．关节腔与静脉联合应用氨甲环酸对人工全膝关节置换术(TKA)患者失血鼍、凝血功能和DVT发生率的影响[J】双足与保健，2019，28(22)：172-174．[10]余晓武．关节腔和静脉联合应用氨甲环酸对人工膝关节手术疗效及出血量的影响研究叽当代医学，2018，24(33)：26-28．[11]刘金磊，殷力，张翼，等．氨甲环酸不同二联用药方式对全膝关节置换手术失血的影响[J]．河南外科学杂志，2020，26(6)：34-37．[12]朱健波，吴发泳.氨甲环酸的不同使用途径对降低全膝关节置换术围术期失血的有效性[J].中外医疗，2022，41（8）：99-102.

治疗前 患者，贾某某，女性，62岁。双膝关节疼痛、内翻畸形、行走困难。诊断:双膝重度骨性关节炎，双膝屈伸活动度25º～95º,同期行双膝人工关节置换术。 治疗后 治疗后14天 经手术治疗，患者双膝内翻畸形完全矫正，经过康复训练（工作站有患教文章、视频），屈伸功能活动良好。双膝术后屈伸活动度0º～135º。

阿仑膦酸钠是目前临床上应用最广泛的抗骨质疏松症的口服药物，但该药的使用比较特殊，很多老年患者看过说明书后仍然一头雾水。今天就来介绍一下阿仑膦酸钠的正确服用方法。1.清晨空腹服用、喝够水。阿仑膦酸钠必须在当天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时服用。阿仑膦酸钠会对上消化道黏膜产生局部刺激，为了尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应用一满杯白开水（不少于200毫升）送服阿仑膦酸钠。2.服药后半小时内勿进食、勿服用其他药物。用药后的半小时内不要进食、喝饮料或服用其他药物，尤其是含金属离子盐(铁盐、钙盐、镁盐、铝盐等）药物、抗酸药物等，否则会影响阿仑膦酸钠的吸收。在服用本品至少半小时后，才可服用其他药物。同时，非甾体类抗炎药会引起胃肠道刺激，应慎与阿仑膦酸钠同时使用。3.不咀嚼、不吮吸药片。阿仑膦酸钠对口腔黏膜和食管有刺激，提醒大家不要咀嚼或吮吸药片，以免引起口腔溃疡。4.服药后，半小时内不宜躺卧。阿仑膦酸钠对食管有刺激，而躺卧会使这种刺激加剧。服药后的半小时内，应避免躺卧，所以不应在就寝前服用该药。5.服药时间有讲究。如果您购买的阿仑膦酸钠规格为每片70毫克，那么应每次1片，一周1次服药，注意在每周固定的一天晨起时服用。如果规格为每片10毫克，应每次1片，一日1次服药。如果是阿仑膦酸钠（70毫克）和维生素D3（2800IU/5600IU）的复合制剂，则应每次1片，一周1次服药。6.坚持足疗程服药。阿仑膦酸钠至少需要连续服用6～12个月，以抑制新形成的破骨细胞。当然，服药时间并非越长越好，以免过度抑制骨骼代谢，出现不典型骨折等严重并发症。通常，在患者服药3～5年后，医生会根据检查结果，判断患者是继续用药还是停药观察。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》的建议，连续使用双膦酸盐类药物，一般不超过3～5年，其中阿仑膦酸钠不超过5年。  7.定期监测骨密度。患者应在治疗开始后的1～2年内监测1次骨密度，随后每2年监测1次；用于糖皮质激素引起的骨质疏松时，应在治疗开始时和治疗期间第6个月、第12个月监测骨密度。特别提醒，存在以下情况时，不能使用阿仑膦酸钠：存在致食管排空延迟的食管异常；不能站立或坐直至少30分钟；对本产品任何成分过敏；肌酐清除率小于35毫升/分钟；处于孕期及哺乳期。如果患者出现吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛、新发胃灼热或胃灼热加重，应停用阿仑膦酸钠并就医。